AVERTISSEMENT
Le texte qui suit porte sur la sexualité. Il n'est donc pas destiné à nos jeunes lecteurs !
CHAPITRE I
L’ANUS : UN ORGANE SEXUEL ?
Les organes sexuels chez la femme sont la vulve et les glandes périnéales, le clitoris, le vagin, l’utérus et les seins. Chez l’homme se sont le pénis (corps caverneux et spongieux), et les glandes annexes (testicules, prostate, Cowper).
Au sens strict l’anus n’est pas un organe sexuel. Il n’est même pas classé parmi les zones érogènes principales. Il figure dans les zones érogènes secondaires, qui, «ne suffisent pas classiquement à déclencher l’orgasme». (sic) [91]
Dans le dernier manuel de sexologie paru en 2007, [91] les mots anus, sodomie, sexe anal renvoient uniquement aux paraphilies, à l’homosexualité (aversion sexuelle !) et aux abus sexuels ainsi qu’à leur prise en charge.
Heureusement, S. Freud nous a appris, il y a plus d’un siècle, que « le rôle sexuel de la muqueuse anale ne se réduit en aucune façon aux rapports entre hommes » et même que « la pédication de l’homme doive son rôle à l’analogie qu’elle présente avec l’acte accompli avec la femme ». [55]
Le traité des maladies de l’anus et du rectum publié en 2006 consacre son chapitre 31 au caractère anal de la sexualité. [137] Les proctologues font partie de l’aréopage des disciplines médicales gravitant autour de la sexologie.
Afin de bien préciser de quoi nous parlons, nous allons, dans un premier temps, faire un état des lieux succinct mais précis, puis nous envisagerons les implications pathogéniques de la sexualité anale.
L’anus est un organe bien plus complexe qu’il n’y paraît à première vue. Il fonctionne selon deux modes : l’un : automatique, peu sensible et inconscient, l’autre : volontaire, très sensible et conscient.
1 . ÉTAT DES LIEUX
ANATOMIE SIMPLE DE L’ANUS
Le terme « anus » englobe plusieurs structures : des revêtements ou parois et des muscles ou sphincters. Chaque structure anatomique s’intègre au plancher pelvien sus jacent. Hormis les rapports anatomiques antérieurs qui différent notablement selon le sexe, l’anatomie de l’anus ne diffère pas chez l’homme et chez la femme. [62]
LES PAROIS : on trouve de haut en bas : Planche I
la muqueuse rectale insensible plissée sous la forme de colonnes,
la ligne pectinée comportant les valvules anales, les papilles et les orifices des glandes de Hermann et Desfosses, frontière avec les revêtements sous jacents extrêmement sensibles,
la muqueuse anale ou pecten,
la zone cutanée lisse,
la zone cutanée proprement dite ou marge anale, seule visible à l’inspection.
Planche I : coupe frontale du canal anal [139] [140] |
LES MUSCLES : on trouve de dedans en dehors : Planche II
le ligament de Parks qui unit le revêtement muco-cutané recto-anal aux structures musculaires,
le sphincter interne (SI), muscle lisse involontaire qui n’est que l’épaississement terminal de la couche musculaire de la paroi digestive,
la couche longitudinale complexe, structure unissant intimement le sphincter interne et les muscles striés,
le sphincter externe (SE), muscle strié volontaire. Son faisceau sous-cutané déborde largement le SI vers le bas et son faisceau profond se confond avec le faisceau pubo-coccygien du muscle releveur de l’anus. Planche II
Planche II : coupe sagittale du canal anal [139] [140]
INNERVATION ET ANATOMIE FONCTIONNELLE
De façon simple on peut retenir que :
les muqueuses (lieberkhuniennes) et les muscles lisses (SI) sont peu sensibles et fonctionnent en mode involontaire automatique,
les zones cutanées (malpighiennes) et les muscles striés (SE et releveurs) sont très sensibles et sont accessibles au fonctionnement conscient et volontaire.
Sur le plan neurofonctionnel, on distingue trois entités : [67]
- l’innervation autonome extrinsèque constituée par les fibres sympathiques du plexus hypogastrique supérieur, les nerfs parasympathiques pelviens et le plexus hypogastrique inférieur ;
- l’innervation autonome intrinsèque, structure complexe développée dans la paroi digestive, comprenant un réseau sous-muqueux et un réseau neuro-musculaire.
La compréhension de ce fonctionnement permet d’expliquer le comportement et les réactions d’un individu qui se voit proposer une approche sexuelle anale. Ce sont les structures cérébrales supérieures qui, en fin de compte, auront le dernier mot.
On peut trouver aisément une description de la physio- et neuro-physiologie du couple rectum-anus. Il est beaucoup moins aisé de savoir ce qui se passe lorsqu’on s’adresse à cette structure « a retro ». La première constatation est qu’il existe un tonus anal de repos passif, inconscient, permanent dû au tonus du SI pour 55% et pour le reste au SE et aux hémorroïdes internes. L’étirement, l’effleurement, le toucher au niveau de la marge anale provoque un réflexe de contraction du sphincter appelé réflexe anal. Ce réflexe peut être inversé, remplacé par une relaxation chez les personnes « habituées » à une pénétration anale. Mais l’inverse n’est pas vrai. Il serait donc hasardeux de conclure sur une éventuelle pratique sexuelle chez un patient dont le réflexe anal n’est pas tout à fait « orthodoxe ». Il ne faudrait pas dire : « Montre moi ton anus, je te dirai qui tu es ! » à l’instar du Docteur Semal, qui examina Paul Verlaine, le 16 juillet 1873, à Bruxelles, à la demande du juge Théodore ‘tSerstevens. [17] Toute tentative de pénétration devra donc commencer par vaincre la contraction due au réflexe anal puis celle du tonus permanent du SI.
Tandis que la muqueuse rectale est presque insensible aux stimuli somatiques douloureux, le canal anal, lui, est extrêmement sensible, fort d’une riche innervation sensitive de type somatique :
Les plexus de Meissner et Auerbach de la couche musculaire lisse, de la sous-muqueuse (et donc du SI) permettent la sensation du toucher,
Les récepteurs de Krause et Ruffini répondent aux stimuli thermiques (froid et chaud respectivement),
Les corps de Golgi-Mazzoni et les corpuscules de Pacini assurent la perception des sensations de pression et de tension.
Tous ces stimuli anaux sont transmis au cortex cérébral via les racines sacrées S2, S3, S4 par la branche hémorroïdale inférieure du nerf pudendal.
Cette transmission corticale est visible en IRM fonctionnelle. Lors de la distension anale, un signal apparaît au niveau de l’insula, du gyrus cingular, du cortex pariétal inférieur gauche et orbito-frontal droit. On observe également, lors de la distension anale une activation d’aires motrices supplémentaires et du cervelet gauche. [93]
Il faut ajouter à cela le tonus permanent du faisceau pubo-rectal du releveur qui maintient en dessous de 90 ° l’angle formé par les axes du canal anal et du rectum (cap anal). Ce verrouillage doit « céder » pour permettre la pénétration au-delà du canal anal.
En revanche, le terme « anisme » n’est pas associé, en proctologie, à la sexualité. Il est cependant évident que les sphincters jouent un rôle majeur dans la sexualité anale avec pénétration (cf infra). Dans le cadre de la sexualité normalement consentie, qui nous intéresse ici, c’est le cortex cérébral qui, au final, autorisera ou non le passage, quel que soit le sexe du partenaire. Enfin, il faut remarquer que la sodomie n’est possible qu’en possession d’une érection à son apogée.
2 . IMPLICATIONS PATHOGÉNIQUES
Deux points essentiels :
La sexualité anale consentie n’expose à aucune conséquence délétère, mais en revanche les pratiques à risques (même consenties) peuvent avoir les mêmes complications que les viols anaux jusque et y compris la mort. [92] [93]
Nous allons passer en revue succinctement les risques spécifiques à la pratique de la sexualité anale, pour ne plus y revenir dans la discussion.
On peut schématiquement classer les problèmes en deux catégories :
Les lésions dues à la pénétration mécanique proprement dite,
Les affections liées au contact avec un agent pathogène infectieux ou toxique.
Toute pénétration anale expose à un risque pour le revêtement du canal anal en l’absence de lubrification correcte. Ce risque augmente avec le diamètre de l’objet. C’est la principale raison de l’absence de problème si c’est un pénis « normal » qui est introduit. Mais le proctologue est toujours surpris lorsqu’il est amené à intervenir sur des objets variés parmi lesquels on trouve des légumineuses et des cucurbitacées de toutes espèces, une corne de bœuf, une pierre, un tuyau de douche, un stylo, une canule, un godemiché, un vibromasseur ou autre sextoy, une batte de base-ball, une boule de pétanque, une pompe à vélo. Les objets fragiles, en verre, bouteille, ampoule électrique exposent à des risques spécifiques car l’objet peut se briser lors des manœuvres d’extraction. Les objets très volumineux peuvent créer un effet ventouse. Leur extraction peut nécessiter une laparotomie avec parfois une colotomie. [129] Le traumatisme peut être le fait de l’introduction de la main ou du poing (fist fucking ou fist fornication). [36] Les proctologues femmes ou les aides opératoires féminines possédant une petite main sont avantagées lors de ces délicates manœuvres. [44] Parmi la liste des objets captifs citons celui rapporté par Haft et Benjamin : le violon anal : une boule en ivoire introduite dans le rectum est reliée à un fil de catgut tendu par le partenaire. Ce dernier à l’aide d’un archet, en faisant varier la traction sur le fil, transmet ainsi des sensations érotiques anales et … musicales. [70]
Les lésions induites peuvent être une simple excoriation des téguments, une fissuration profonde (lacération), un hématome (caractéristique), voire une rupture sphinctérienne entrainant douleur et hémorragie immédiates et ultérieurement une incontinence anale. Lorsque l’objet est incarcéré (situation plus fréquente chez l’homme) ou s’il existe une hémorragie active un geste sous anesthésie générale peut s’avérer nécessaire. Une perforation colique survient dans 6% des cas. [82] Dans un deuxième temps, les lésions simplex peuvent se surinfecter et donner des abcès ou des fistules anales, ano-vulvaires ou recto-vaginales, qui nécessitent également un geste chirurgical. [137] [61] [84] [82] [44]
La dilatation anale, surtout si elle est brutale, peut entrainer un malaise vagal avec trouble du rythme cardiaque potentiellement létal. Cet incident peut se rencontrer en cas d’insufflation (pompe à vélo ou air comprimé). [104] [116] [158]
La nature de ce qui est introduit peut jouer un rôle. La chaleur peut provoquer des brûlures de la peau et/ou des muqueuses. La clystéro- ou klysma- philie, selon la nature et le volume du liquide injecté, peut entrainer des troubles hydro-électrolytiques et des lésions muqueuses s’il est corrosif ou caustique (alccol, vinaigre, produit ménager). S’il se solidifie, il peut entrainer une nécrose colique létale (plâtre, béton). [35] [115] [101] [76] [143]
Le sex ratio moyen des corps étrangers intrarectaux est de 37 hommes pour une femme. [129] Deux tiers des patients consultent à J 1, un tiers entre J 1 et J 7. Le motif de l’insertion peut rester inavoué. Parfois le patient consulte pour douleur, hémorragie ou dyschésie et passe sous silence ce « détail ». Dans 75 % des cas l’objet peut être retiré sans intervention chirurgicale. [82] Si l’objet est dans le sigmoïde, la chirurgie est nécessaire dans plus d’un cas sur deux, versus 25 % s’il est resté intrarectal. [84]
COMPLICATIONS INFECTIEUSES
La pratique sexuelle anale expose ses adeptes à des problèmes assez spécifiques. Nous n’effectuerons ici qu’un survol de ses affections en insistant sur cette spécificité, sans évoquer les démarches diagnostiques et/ou thérapeutiques, ni le tact nécessaire à l’annonce d’une MST au sein d’un couple. [43] [40]
Pour le proctologue, les maladies sexuellement transmises (MST) se présentent ainsi : [72] [75]
il existe des érosions ou des ulcérations anales,
on observe des lésions végétantes,
l’examen proctologique révèle une rectite,
le ou la patient(e) est immunodéfiscient(e),
autres situations.
- ULCERATIONS ANALES
L’herpès (Herpes simplex 1 et 2), première cause d’ulcération génitale, se présente en général par des douleurs intenses qui contrastent avec la banalité des petites excoriations observées. [4] [137] Les effractions du revêtement cutanéo-muqueux, fréquentes après sexualité anale, jouent un rôle majeur dans la transmission des agents infectieux, VIH notamment. Il n’y a pas de différence clinique entre HSV1 et HSV2. L’HSV2 est responsable de 60 à 80 % des les lésions ano-génitales.
La syphilis (Treponema pallidum) est une grande « simulatrice » et doit être évoquée devant toute ulcération avec ou sans éruption cutanée. Sa recrudescence actuelle est due à l’immigration provenant de Russie et des pays de l’est européen. [29] [45]
La lymphogranulomatose vénérienne ou maladie de Nicolas Favre dont l’agent est Chlamydia trachomatis, plus connu pour les lésions irréversibles observées sur les trompes de Fallope chez les femmes, [108] est en recrudescence en Europe après une épidémie ayant débuté à Rotterdam en 2003. L’évolution se fait vers une sténose rectale avec suppurations locales (abcès, fistules détruisant les sphincters) en particulier chez la femme (syndrome de Jersild). [79]
Le Chancre Mou dû à Haemophilus ducreyi auquel il faut penser chez les patients originaires des régions tropicales et chez ceux ou celles qui ont eu des rapports sexuels avec la population autochtone lors d’un séjour en zone d’endémie. [85] Sur le plan clinique, on retrouve une adénopathie inguinale unique, volumineuse, inflammatoire pouvant fistuliser à la peau.
La Donovanose ou granulome vénérien ulcéreux tropical due à Calymnatobacterium granulomatosis (corps de Donovan) caractérisée par un nodule indolore, sans adénopathie évoluant vers une ulcération indurée, indolore, granulomateuse, friable, saignant au contact. [145]
L’amibiase, apanage des contacts oro-anaux, due à Entamoeba histolytica se manifeste par des ulcérations de tailles variables, douloureuses, à base indurée, fétides. Il s’y associe la plupart du temps une rectite sanglante pouvant mimer une Recto-Colite Hémorragique (RCH). [145]
- LÉSIONS VÉGÉTANTES
Planche III : Les comportements sexuels |
Il s’agit essentiellement de la papillomatose ou condylomes acuminés dont l’agent est le Human Papillomavirus Virus (HPV). C’est la plus fréquente des MST ano-rectales. [11][145] Le paradoxe, pour le proctologue, c’est que cette affection survient dans l’immense majorité des cas en dehors de toute sexualité anale, dont le ou la patient(e) se défend d’ailleurs avec vigueur. Mais il se trouve que ce virus est extrêmement contagieux et que la plupart des contaminations sont manu-portées avec le concours des fluides génitaux.
Plusieurs notions très spécifiques rappelées récemment par notre ami L. Abramowitz de l’hôpital Bichat-Claude Bernard sont à retenir. [1] [2] [3] Sur 140 génotypes de virus seuls quatre ont un haut potentiel oncogène pour l’anus : HPV 6, 11, 16 et 18. Ces derniers ont permis l’élaboration d’un vaccin (Gardasil®), qui paradoxalement, n’est proposé qu’aux jeunes filles. Les porteurs du VIH et tous les patients potentiellement immuno-déprimés : malades greffés, prenant des traitements immuno-suppresseurs quelle qu’en soit la raison ont un risque fortement accru de développer une dysplasie de haut grade puis un carcinome épidermoïde de l’anus. Tous ces patients devraient bénéficier d’un dépistage annuel superposé au frottis chez les gynécologues. [100]
Trois autres situations très rares avec lésions végétantes : les syphilides secondaires, simulant des condylomes plans, le Molluscum Contagiosum dû à un Pox virus et le Sarcome de Kaposi dû à un Herpès virus de type 8. Ces deux dernières situations ne se rencontrent que dans le cadre du SIDA. [114]
- LES RECTITES
- IMMUNODEFISCIENCE et MST
- AUTRES SITUATIONS
Pour terminer il reste les hépatites virales : l’hépatite A se transmet par la même voie orale que ci-dessus. L’hépatite B se transmet aisément par voie sexuelle, a fortiori en cas de sodomie. L’hépatite C ne se transmet pas, classiquement, par voie sexuelle à deux exceptions près : rapport sexuel pendant les règles et sodomie à cause des excoriations dont il a été question plus haut. [5] [95] [147] [152]
Forts de ces prolégomènes, entrons dans le vif du sujet.
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